Общие принципы правового регулирования трансплантации органов и тканей человека

04-03-19 admin 0 comment

Сальников В., Стеценко С.
Юрист, 2000.

В.П. Сальников, доктор юридических наук, профессор, академик, заслуженный деятель науки Российской Федерации, генерал — лейтенант милиции, начальник Санкт — Петербургского университета МВД России.

С.Г. Стеценко, кандидат юридических наук, капитан медицинской службы, начальник научно — исследовательской лаборатории Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Охрана жизни и здоровья — высших благ человека — приобретает в настоящее время первостепенное значение. Это предопределяет важность изучения общественных отношений в сфере здравоохранения. Весьма длительное время в нашей стране отсутствовала реальная правовая регламентация медицинской деятельности. Законодательство о здравоохранении носило чисто декларативный характер, а правила оказания медицинской помощи содержались в не подлежащих публикации ведомственных актах. Последствия этого сейчас общеизвестны — пациенты были совершенно бесправны, а врачи достоверно не представляли круг своих прав и обязанностей и границы, за которой наступает ответственность.

Трансплантация органов и тканей представляет собой высокоэффективный вид оперативного вмешательства, направленный на пересадку трансплантата от донора к реципиенту. Клинические результаты свидетельствуют о реальной способности при помощи трансплантации увеличить продолжительность жизни человека и улучшить ее качество. Прежде чем освещать вопросы правового регулирования в трансплантологии, необходимо остановиться на юридическом значении трансплантации органов и тканей. Речь идет об отнесении пересадок к одной из групп: медицинского эксперимента или апробированного варианта лечения. Исходя из этого будет строиться система правовых норм, касающихся трансплантации.

Некоторые исследователи в недавнем прошлом и сейчас выделяют пересадку органов и тканей в качестве разновидности медицинского эксперимента. Аргументы, которые при этом выдвигаются, связываются с недостаточным уровнем развития медицинской стороны трансплантации, небольшим количеством проведенных операций и отсутствием четких и определенных гарантий улучшения качества и увеличения продолжительности жизни реципиента после пересадки. Характерно, что медицинский эксперимент имеет свои принципиальные особенности правового регулирования <*>. Например, В.С. Мельников считает, что «еще 15 лет назад пересадка почек в клинике оценивалась как биологический эксперимент, ибо здесь преобладал интерес чисто научного познания, позже уже стало возможным говорить о терапевтическом эксперименте. Состояние на сегодняшний день дает нам право видеть в трансплантации почек не лечебный эксперимент, а лечебный метод» <**>. В отношении других органов и тканей, пересадка которых осуществляется в настоящее время, автор выражает мнение о нахождении их «где-то между биологическим и терапевтическим экспериментом».

———————————

<*> См., напр.: Ардашева Н. Понятие эксперимента в медицине: защита прав человека // Госуд. и право, 1995. N 12. С. 102 — 107; Фурманов Ю.А. Эксперимент в медицине — права и обязанности // Клиническая хирургия, 1984. N 6. С. 49 — 50; Алисевич В.И. Некоторые этические и правовые вопросы трансплантации тканей и органов // Философские и социальные проблемы биологии и медицины. М., 1977. С. 111.

<**> Мельников В.С. Социальные и правовые аспекты медицинской деятельности. Киров, 1997. С. 76 — 77.

По данному вопросу нам представляется необходимым отнесение трансплантации органов и тканей к одному из вариантов лечения, который показан при целом ряде заболеваний. В то же время, действительно, внутри трансплантологии есть определенные направления, находящиеся в настоящее время в стадии научных исследований, то есть такие, которые могут быть отнесены с правовой точки зрения к медицинскому эксперименту. Речь идет о новых методах консервации органов, совершенствовании методов тканевого типирования, исследовании воздействия новых иммунодепрессантов на организм человека, перенесшего трансплантацию. Они-то и нуждаются в отнесении к разряду экспериментальных исследований. Что касается пересадок тканей и органов, определенных Законом Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 г. и Приказом министра здравоохранения РФ от 10.08.1993 г. «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации», то их следует отнести к одному из вариантов лечения. Данные последнего времени, полученные в ведущих трансплантологических центрах России, свидетельствуют о положительной тенденции в результатах пересадок различных органов. Увеличиваются показатели годичной выживаемости и общей продолжительности жизни реципиентов, более длительные сроки поддерживается жизнеспособность трансплантатов после изъятия из организма донора <*>.

———————————

<*> См., напр.: Введение в клиническую трансплантологию / Под ред. Б.А. Константинова и С.Л. Дземешкевича. М., 1993. С. 9 — 22; Трансплантология. Руководство / Под ред. акад. В.И. Шумакова. М., 1995. С. 24 — 29.

Принципиальный подход в этом направлении диктуется особенностями дальнейшего правового регулирования. Содержание правоотношений при медицинском эксперименте в некоторых вопросах существенно отличается от таковых при трансплантации органов и тканей. Думается, что право должно своими методами способствовать прогрессу трансплантологии, и в данном случае отнесение трансплантации не к медицинскому эксперименту, а к методу лечения являлось бы необходимой помощью. Это должно стимулировать интенсивное развитие самой трансплантологии. Следует учитывать и то обстоятельство, что «операции, которые сегодня условно или безусловно считаются экспериментальными, вскоре перестанут удивлять мир и перейдут в разряд каждодневных» <*>.

———————————

<*> Деонтология в медицине: В 2 т. Т. 1. / Под ред. Б.В. Петровского. М., 1988. С. 237.

Характерно, что «настоятельная необходимость по возможности полного и всеобъемлющего решения проблем юридического характера в этой области (трансплантации органов и тканей — В.С., С.С.) признается учеными всех государств» <*>. Косвенным подтверждением этого является факт более весомых успехов трансплантологов тех стран, в которых правовому регулированию пересадок органов и тканей уделяется большее значение. Как особый вид медицинского воздействия, трансплантация должна регулироваться как общими нормами права, характерными для общемедицинских дисциплин, так и особенными, которые отражали бы специфику именно пересадки трансплантатов. Безусловно, правы Я. Дргонец и П. Холлендер, утверждая, что «осознание всей серьезности социальных последствий, связанных с результатами медицинской деятельности, выдвинуло требования надлежащего регулирования в этой сфере» <**>. Это положение, как представляется, должно стать ориентиром при разработке норм, направленных на правовую регламентацию любой врачебной отрасли. Солидарен в этом вопросе с предыдущим автором и академик О.П. Щепин, утверждающий, что «принятие законов, регламентирующих медицинскую деятельность, является важным делом, поскольку такой закон содержит юридические нормы, обязательные для всех» <***>.

———————————

<*> Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. Киев, 1988. С. 88.

<**> Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991. С. 7.

<***> Правовые основы регулирования медицинской деятельности / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М., 1995. С. 151.

Определяя общие принципы, на основе которых предполагается осуществлять юридическую регламентацию трансплантации органов и тканей, считаем целесообразным использовать общеправовой научный подход, согласно которому различают принципы права и принципы правового регулирования. Применительно к трансплантации принципами права могут считаться уже нашедшие воплощение в нормативно — правовых актах основные положения (руководящие начала), которые отражают ее содержание. В то же время принципы правового регулирования — это руководящие идеи, предпосылки, которые могут быть использованы в качестве базиса для построения норм права. Взаимосвязь принципов права и принципов правового регулирования иллюстрируется фактом, согласно которому принципы права, являясь своеобразным каркасом законодательных актов, претворяются в жизнь за счет предшествующего определения принципов правового регулирования.

Профессор И.И. Горелик в основу правового регулирования операций по пересадке органов и тканей положил принципы оптимальной заботы об интересах донора и коллегиальности. Первый из них отражает приоритет интересов донора при спорных вопросах трансплантации, согласно второму — наиболее сложные вопросы, связанные с процедурой установления диагноза болезни, способов лечения, решаются консилиумом врачей <*>.

———————————

<*> См.: Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. Минск, 1971. С. 20 — 21.

Представляется, что в дополнение к этим важным принципам можно в качестве руководящих идей по правовому регулированию трансплантации органов и тканей отразить следующие направления:

— принцип уважения и соблюдения прав пациента;

— принцип соблюдения очередности согласно «листа ожидания»;

— принцип декоммерциализации пересадок органов и (или) тканей;

— принцип интеграции в международные трансплантологические сообщества.

Как представляется, наряду с приведенными выше принципами коллегиальности и оптимальной заботы об интересах донора, последние руководящие идеи должны послужить в целях правильной направленности законодателей при разработке нормативно — правовых актов по вопросам трансплантации органов и тканей.

Принцип уважения и соблюдения прав пациента может считаться одним из основных и базируется на первостепенных правах пациента — праве на жизнь, праве на получение квалифицированной медицинской помощи, на достойное отношение к себе со стороны медицинского персонала. Проявлением внимания к правам пациентов при пересадке органов и тканей является реализация права на получение полной, достоверной и компетентной информации по вопросам имеющегося заболевания, на сохранение в тайне всех необходимых сведений о больном и др. Важен в данном контексте довод в пользу уважения права пациента на физическую (телесную) неприкосновенность. В этом ракурсе рассматривается невозможность осуществления как изъятия органа или ткани, так и пересадки трансплантата без получения информированного согласия со стороны субъектов трансплантации. Различные консультации, обмен мнениями по настоящим вопросам безусловно необходимы и призваны способствовать нахождению обдуманных и правильных решений <*>.

———————————

<*> См., напр.: Пациент имеет право (круглый стол) // Человек и закон. 1995. N 10. С. 48 — 56.

Принцип соблюдения очередности согласно «листа ожидания» приобретает повышенную актуальность в связи с растущим расслоением населения по уровню доходов и соответственно по уровню доступности медицинской помощи. Необходимо при разработке нормативных актов предусмотреть потенциально равные возможности для операций по пересадке трансплантатов вне зависимости от материального благосостояния пациента. Это может считаться отличительной особенностью трансплантации органов и тканей от других медицинских мероприятий. «В свете принципов справедливого и равноправного распределения органов — трансплантатов следует обеспечить их доступность для пациентов только по медицинским показаниям, а не по финансовым и прочим соображениям» <*> — один из руководящих принципов Всемирной организации здравоохранения о трансплантации человеческих органов свидетельствует о важности данной проблемы. Существующая сейчас практика лечения т.н. коммерческих больных, когда последние, путем внесения денежных сумм за предоставление медицинских услуг в виде трансплантации, получают необходимый трансплантат, минуя официальную очередность, не должна быть распространена. По всей видимости, резонно выглядят аргументы в защиту частичной коммерциализации трансплантологии, мотивируя такой подход последующей возможностью безвозмездного лечения других, не имеющих возможности оплатить трансплантацию больных. Однако повсеместное внедрение такой практики в перспективе может подорвать доверие к провозглашаемым принципам гуманности и одинаковой доступности квалифицированной медицинской помощи для всех.

———————————

<*> Трансплантология. Руководство / Под ред. акад. В.И. Шумакова. М., 1995. С. 11.

Принцип декоммерциализации пересадок органов и (или) тканей, как представляется, тесно связан с предыдущим принципом, заключается в безвозмездности оказания всех сторон осуществления трансплантации органов и тканей. Здесь речь идет как о возможности поиска подходящего трансплантата, так и о предоставлении самих органов или тканей. Путь платного донорства, наверное, способен несколько увеличить количество выполняемых трансплантаций, однако такой подход неприемлем по ряду причин. «Прежде всего он (путь платного донорства — В.С., С.С.) аморален, так как органы могут получить только те, кто в состоянии заплатить за них большие деньги. Плата за орган подрывает систему донорства, основанную на альтруизме и гуманизме» <1> — такие аргументы приводят Р.Л. Розенталь и соавторы. Своевременным и актуальным можно считать закрепление недопустимости продажи органов и (или) тканей человека в основном законодательном акте по трансплантации в нашей стране: «учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу» <2>. Представляется, что данное положение должно касаться и вопросов обмена трансплантатами между лечебными центрами и трансплантационными сообществами. Все основные международные документы по трансплантации органов и тканей предусматривают недопущение коммерциализации пересадок. «Купля — продажа человеческих органов строго осуждается» <3> — провозглашает декларация Всемирной медицинской ассоциации о трансплантации человеческих органов. Расширяя это толкование, запрет на возмездные отношения при осуществлении трансплантации органов и тканей должен касаться и других сторон данного вида лечения. В общем смысле, правилом должно быть положение, согласно которому взаимоотношения между пациентом и врачом в трансплантологии «определяются, с одной стороны, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой — конституционной обязанностью государства в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать такую помощь» <4>.

———————————

<1> Розенталь Р.Л., Соболев В.В., Сондоре А.А. Донорство в трансплантации органов. Рига, 1987. С. 162.

<2> Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22.12.1992 г. // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ, 1993. N 2. ст. 62.

<3> Сборник официальных документов Ассоциации врачей России. М., 1995. С. 38.

<4> Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1997. С. 9 — 10.

И, наконец, принцип интеграции в международные трансплантологические сообщества. «Проблемы трансплантации, подобно вопросам охраны окружающей среды или защиты от радиоактивных отходов при эксплуатации атомных станций, выходят за пределы одного государства» <*>. Очевидно, что при комплексном подходе в решении задач поиска и подбора необходимых донорских органов успешный исход трансплантации более очевиден. Реальная картина с подбором подходящих донорских органов выглядит по медицинским канонам не как механический выбор, а как сложная, многоступенчатая система. Отбирается, в конечном итоге, трансплантат, отвечающий целому ряду медицинских, иммунологических, гистохимических и других показателей. В этой связи вероятность получения такого органа или ткани, безусловно, гораздо выше при возможности использования международных баз данных.

———————————

<*> Дргонец Я., Холлендер П. Указ. соч. С. 156.

Наибольшее распространение в настоящее время приобрела трансплантационная система «Евротрансплант». Данная система «возникла в 1967 году, когда многие трансплантологи Европы пришли к выводу, что подбор пар донора и реципиента с наилучшей гистосовместимостью может быть осуществлен быстро и точно при наличии большого пула реципиентов, ожидающих трансплантацию почки, находясь на лечении диализом, и зарегистрированных в специальном листе ожидания» <*>. Интегративные направления Российской Федерации в области медицины и здравоохранения, как представляется, должны быть отражены и в трансплантации органов и тканей. Дополнительным аргументом в пользу взаимодействия с подобными транснациональными организациями является тот факт, что «существующий порядок и правила деятельности этих организаций не дают возможности врачу — трансплантологу использовать донорский орган в пользу конкретного лица вместо передачи его в единый фонд реципиентов для последующего централизованного распределения по «листу ожидания» или обмена между центрами трансплантации» <**>. Авторы руководства о донорстве в трансплантологии указывают, что «страны, входящие в объединения, сообщают в регистрационный центр все необходимые данные о реципиентах: их группу крови, резус — фактор, фенотип, уровень предсуществующих антител» <***>. В связи с вышесказанным, интеграция нашей трансплантационной службы в международные организации по обмену информацией, органами и тканями, консультационной помощью представляется необходимой и оправданной.

———————————

<*> Цит. по: Юдин А.А., Савицкая А.П., Кузнецова Л.А. Организационные аспекты системы «Евротрансплант»// Вопросы трансплантологии и искусственных органов. М., 1989. С. 8.

<**> Трансплантология. Руководство / Под ред. акад. В.И. Шумакова. М., 1995. С. 12.

<***> Розенталь Р.Л., Соболев В.В., Сондоре А.А. Указ. соч. С. 159.

Таким образом, руководство приведенными принципами правового регулирования при разработке нормативно — правовых актов по проблемам трансплантологии будет свидетельством соблюдения и уважения прав пациентов.