Правовые и этические основы профессиональной деятельности медицинских работников в РФ и за рубежом

04-03-19 admin 0 comment

Канунникова Л.В., Шинко О.Л.
Электронный ресурс, 2010.


В статье изложены отдельные нормы правового и этического регулирования отношений между пациентом, врачом и медицинским учреждением. Рассматриваются нормативные акты по осуществлению прав граждан на охрану здоровья за рубежом. Представлен анализ нормативных актов в РФ, регламентирующих профессиональную этику, выполнения прав пациентов, обязанностей медицинских работников, учреждений с акцентом на нормы Гражданского кодекса РФ.

Ключевые слова: медицина, профессиональная деятельность, пациент, правовое регулирование, биоэтика.

Legal and ethic grounds of professional activity of medical workers in the RF and abroad

L.V. Kanunnikova, O.L. Shinko

The article presents legal and ethical norms governing relations between the patient, physician and medical institution. We consider the regulations to implement the rights of citizens to health protection abroad. An analysis of normative acts in Russia, regulating professional ethics, fulfill patients’ rights, responsibilities, health workers, institutions, with emphasis on the rules of the Civil Code.

Key words: medicine, professional activity, patient, legal regulation, bioethics.

Для современного этапа медицины характерно интенсивное развитие правового и этического регулирования отношений между пациентом и врачом. В то же время качество оказания медицинских услуг в значительной мере зависит от уровня правовых знаний медицинских работников, который является крайне низким, а правовая подготовка специалистов для здравоохранения, как важнейшая составная часть общей профессиональной подготовки врача, находится в неудовлетворительном состоянии (Ю.Д. Сергеев, 2008).

Указ Президента РФ от 6 июля 1995 г. N 673 «О разработке концепции правовой реформы в Российской Федерации» установил в качестве одного из основных элементов концепции развитие системы правового воспитания, в том числе юридического образования. Чрезвычайно важным представляется также закрепленное в статье 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан положение, в соответствии с которым сертификат специалиста выдается врачам только при наличии надлежащих знаний по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

В целях реализации положений Конституции РФ и укрепления на ее основе российской государственности и правовых основ общества в концепции правовой реформы в РФ установлены в качестве одного из основных элементов развитие системы правового воспитания, организация правовой экспертизы во всех отраслях и др.

Основы концепции прав пациента в Европе являются проявлением нарастающего интереса во многих государствах к проблеме защиты прав пациентов. В большинстве стран защиту прав пациентов осуществляют страховые компании, которые пользуются правом выбора медицинского учреждения, организации и врача при заключении с ними контрактов, включают положения, касающиеся уважения прав пациента и надлежащего качества лечения. При этом предусматривается в случае нарушения этих условий расторжение контракта с выплатой соответствующей компенсации и неустойки. Спорные вопросы между пациентом и медицинским учреждением, организацией в странах Западной Европы в основном решаются в рамках гражданского и уголовного законодательств.

Меры, направленные на обеспечение эффективного осуществления права граждан на охрану здоровья, нашли свое отражение в статье 15 Конвенции СНГ «О правах и основных свободах человека», принятой в 1993 г. Для принятия общих документов, касающихся медицинского права и профессиональной деятельности, были созданы определенные международные сообщества (Всемирная и Европейская медицинские ассоциации). Ими были приняты медицинские документы: Международный кодекс медицинской этики (1983 г.); заявления и декларации о торговле живыми органами (1985 г.), о политике в области охраны здоровья детей (1987 г.), о трансплантации человеческих органов (1987 г.), о генетическом консультировании и генной инженерии (1987 г.), о праве женщины на использование контрацепции (1994 г.); ряд документов, связанных с экологическими проблемами. Особенно интересны документы, определяющие профессиональное поведение и этические нормы врача: о независимости и профессиональной работе врача (1986 г.), о подготовке медицинских кадров (1986 г.), о халатном отношении врачей к своим обязанностям (1992 г.), о пособничестве врачей при самоубийствах (1992 г.), о телемедицине и медицинской этике (1992 г.), о поведении врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов (1994 г.).

К законодательству об охране здоровья граждан также относятся этические нормы и правила. За рубежом они оформляются в деонтологические кодексы.

Например, в Италии деонтологический кодекс был принят в 1912 г., и он не являлся законодательным документом, а предусматривал только административную ответственность.

Во Франции деонтологический кодекс был принят в 1955 г. и касался только деятельности частнопрактикующих врачей. В 1979 г. был принят новый кодекс, где уже была включена и деятельность врачей, работающих в государственных медицинских учреждениях.

Американской медицинской ассоциацией приняты общие Принципы медицинской этики, в которых говорится, что они предлагаются в помощь врачам для индивидуального и коллективного поддержания высокого уровня этического поведения, являются стандартом, которым каждый врач может руководствоваться лично в его взаимоотношениях с больными, коллегами, представителями смежных профессий и с общественностью.

В РФ отсутствует единый акт, включающий этические нормы в деятельность медицинских работников. Вместе с тем некоторые нормативные акты, в частности «Обещание врача России», содержат правила, регламентирующие профессиональную этику. В 1990 г. на основе ассоциаций врачей Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и других городов России создана негосударственная общественная организация — Ассоциация врачей России (АВР). Ею принят ряд важных документов, среди которых основополагающим является Этический кодекс российского врача (1997 г.). Наряду с этим для содействия становления медицинского права создана Всероссийская ассоциация медицинского права, которая призвана координировать усилия медицинских работников и юристов для защиты прав медицинских работников и пациентов, этим целям служил и ранее функционировавший в Москве «Центр правовых и экспертных проблем медицины».

Из всех элементов системы обеспечения права граждан на надлежащую медицинскую услугу наибольшие изменения претерпела нормативно-правовая база оказания медицинских услуг. Значительному изменению подверглись «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.), изменились диспозиции и санкции многих статей УК РФ, касающиеся преступлений против жизни и здоровья личности и населения (1997 г.), новый характер отношениям в сфере охраны здоровья граждан придан с выходом нового ГК (1995 — 1996 гг.).

Эти изменения законодательной базы значительно расширили права пациентов, конкретизировали ответственность медицинских работников за результаты профессиональной деятельности. Реализация правовой реформы в РФ привела к росту правовой информированности населения. Так, по данным Российского фонда правовых реформ (2008 г.), более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав при оказании медицинских услуг, хотя и не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют общественные организации, страховые медицинские организации и др.

По данным Государственного комитета по антимонопольной политике, число нарушений Закона «О защите прав потребителей» медицинскими учреждениями, организациями за 2000 — 2009 гг. увеличилось в 15,4 раза. Положительные тенденции в борьбе за права потребителей нередко достигают своей противоположности — потребительского экстремизма, когда правами пользуются в недобросовестных целях для извлечения выгоды.

Многие случаи ненадлежащего оказания медицинских услуг становятся темами публикаций в СМИ, они получают значительный общественный резонанс, чего не было в предыдущие периоды отечественной медицины. Правовым основанием гражданско-правовой ответственности за причинение вреда при ненадлежащем оказании медицинской услуги являются нормы главы 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда».

Так, статья 1064 ГК РФ выражает принцип генерального деликта, согласно которому вред, причиненный субъекту гражданского права, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Статья 1068 ГК РФ предусматривает ответственность юридического лица за вред, причиненный медицинским работником при исполнении трудовых обязательств (специальный деликт). Вместе с тем в медицинской деятельности при диагностике и лечении часто используются предметы и вещества, представляющие собой источники повышенной опасности. К ним могут быть отнесены, в частности, рентгеновские и лазерные аппараты, сильнодействующие лекарственные препараты, некоторые методы диагностики и т.д. В случае отнесения законодателем отдельных видов медицинских услуг к деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, медицинское учреждение, организация должны нести гражданско-правовую ответственность как владельцы источника повышенной опасности на основании статьи 1079 ГК РФ.

Фактическим основанием ответственности медицинского учреждения, организации является вред, причиненный жизни и здоровью пациента. Ответственность медицинских работников может вытекать из договора возмездного оказания услуги в случаях оказания платных медицинских услуг (ст. ст. 778 — 783 ГК РФ). Договорная ответственность за причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинских услуг может предусматривать более широкий спектр оснований ее возникновения и объем возмещения вреда по сравнению с деликтной.

На отношения договорного характера распространяет действие Закон РФ «О защите прав потребителей». Так, в случае недостижения планируемого результата лечения при выполнении определенного вида медицинских услуг медицинское учреждение, организация независимо от их вины должны по выбору пациента либо продолжить лечение бесплатно, либо вернуть деньги, а при наличии вины — компенсировать причиненный моральный вред (ст. 15).

Гражданский кодекс РФ предусматривает возможность максимальной компенсации убытков, понесенных потерпевшим в результате причинения вреда жизни и здоровью, так как восстановить здоровье, утраченное в таких случаях, бывает достаточно сложно, а порой невозможно. Согласно статье 1085 ГК РФ возмещению подлежат утраченный потерпевшим заработок или его часть в зависимости от степени утраты профессиональной трудоспособности; дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарственных средств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение транспортных средств, профессиональную подготовку, если потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

Кроме того, потерпевший имеет право на компенсацию морального вреда (ст. 1100), а в случае его смерти причинитель вреда несет также расходы по погребению и в связи со смертью кормильца. Обязательным условием наступления ответственности является наличие юридически значимой (необходимой) причинной связи между действиями врача и негативными последствиями для здоровья пациента. Иногда причинная связь настолько очевидна, что ее легко установить. Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-то лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию. Следует отметить, что применительно к причинению вреда при оказании медицинской услуги установить причинную связь, несмотря на объективный характер, бывает очень сложно.

Оказание медицинской услуги является многоаспектным процессом, включающим в себя диагностические, лечебные, профилактические мероприятия, и отклоняющееся от нормативно предписанного поведение медицинского работника на любой стадии процесса может привести к нежелательным последствиям для жизни и здоровья пациента в будущем.

В отдельных случаях при всем своем опыте и знаниях медицинские эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствия причинной связи.

Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинских работников. Так, согласно пункту 2 статьи 1083 ГК РФ, если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда, размер возмещения должен быть уменьшен (пациент отказывается от приема лекарственных средств, употребляет алкоголь в период лечения антибактериальными препаратами, нарушает предписанный ему врачом постельный режим, скрыл информацию о состоянии своего здоровья, имеющую существенное значение при выборе метода лечения).

Наличие вины потерпевшего в наступлении неблагоприятных для его здоровья последствий должен доказывать причинитель вреда, т.е. медицинское учреждение, организация. Из медицинских документов имеется возможность получить сведения, отражающие ход лечения пациента, порядок назначения тех или иных процедур, лекарственных препаратов, состояния здоровья и жалобы пациента на различных этапах лечения.

Принимая во внимание увеличение количества исковых заявлений граждан по поводу ненадлежащего оказания медицинских услуг, проблемам юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения должно быть уделено повышенное внимание. Реализация юридической ответственности достигается за счет использования правовых средств, что позволяет осуществить влияние права на общественные отношения в сфере медицинской деятельности. Как известно, не все медицинские вмешательства заканчиваются благополучно, т.е. выздоровлением пациента. В тех случаях неблагоприятных исходов, когда не приходится говорить о правомерности действий медицинского работника, существует необходимость объективной оценки проведенного лечения и определения вида и степени ответственности медицинского работника.

Следует заметить, что Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в статьях 66 — 68 определяют необходимость возмещения вреда, причиненного здоровью граждан, причем «возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством…».

Данные положения должны быть ключевыми при рассмотрении вопросов повышения правовой грамотности врачей. На практике сегодня отсутствие знаний права для врачей становится опасным. Для того чтобы медицинские работники четко выполняли свои профессиональные обязанности, им необходимы прочные знания права вообще и вопросов юридической ответственности в частности.

Основными документами, составляющими нормативно-правовую базу, определяющую имущественную ответственность медицинских работников за совершение профессиональных правонарушений, являются ГК РФ, Закон РФ «О защите прав потребителей» (от 9 января 1996 г. N 2-ФЗ), Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.). Закон РФ «О защите прав потребителей» регулирует имущественную ответственность медицинских учреждений, организаций за счет норм о качестве услуги, права потребителя на безопасность услуги, компенсации морального вреда и т.д. Имущественная ответственность медицинских учреждений, организаций подразумевает их большую открытость, снижение количества ведомственных и профессиональных барьеров, равноправие пациентов при оказании медицинских услуг и усиление выраженности правовой защиты потребителей медицинских услуг.

В настоящее время медицинское сообщество осознало как реальное требование времени изучение правовых основ в сфере здравоохранения. В связи с этим необходимо еще со «студенческой скамьи» воспитывать у будущих врачей высокую правовую культуру и правосознание. Правовая культура и правосознание могут возникнуть на основе правовых знаний при формировании у будущего специалиста умения практического применения правовых норм в профессиональной деятельности, тем самым надлежащая юридическая подготовка медицинских работников позволяет формировать правовую культуру, ответственность перед человеком, обществом и государством. Для этого требуется прививать медицинскому работнику стремление не только к знанию законов и уважительное отношение к ним, но и умение применять правовые нормы на практике.

В настоящее время в медицинской деятельности общая тенденция заключается в том, что все большее количество частных вопросов оказания медицинских услуг регулируется посредством права, а не отдается на откуп совести врача или морально-этическим нормам, что является одним из факторов законности в сфере медицины.

Таким образом, знание медицинскими работниками законодательства в области здравоохранения, представление о своих правах, обязанностях, о юридической ответственности, наступающей за различные профессиональные нарушения, а также знание прав пациента составляют основу правовой культуры работников здравоохранения. Упорядочение правовых знаний медицинского персонала будет способствовать наиболее полному обеспечению охраны здоровья населения.

Литература

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.

2. Александрова О.Ю. Гражданско-правовая ответственность и ее особенности. М.: ЗАО «МЦФЭР», 2005. С. 167 — 178.

3. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан. М.: МЦФЭР, 2005. 320 с.

4. Сергеев Ю.Д. Медицинское право. Учебный комплекс в 3 томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 777 с.

5. Гражданский кодекс РФ (в ред. от 29.07.2004).

6. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.