Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками

04-03-19 admin 0 comment

Кореневский Ю.
Законность, 1998.


Ю. Кореневский, ведущий научный сотрудник НИИ при Генеральной прокуратуре РФ.

С принятием Уголовного кодекса Российской Федерации 1996 г. по-новому должны решаться вопросы ответственности медицинских работников за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, повлекшее причинение вреда здоровью граждан или их смерть.

Как известно, в УК РСФСР 1960 г. ответственность за такие деяния прямо предусмотрена не была, в связи с чем на практике возникали трудности. Подобные действия квалифицировались как неосторожные преступления против личности, а порой как должностное преступление — халатность. Между тем ясно, что, скажем, хирург, оперирующий больного, или медсестра, исполняющая назначения врача, выполняют профессиональные обязанности и не могут быть признаны должностными лицами.

В новом УК вопрос решен достаточно четко. Частью 2 ст. 109 предусмотрена ответственность за причинение по неосторожности смерти, а ч. 4 ст. 118 — тяжкого или средней тяжести вреда здоровью граждан вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Под эти нормы, безусловно, подпадают и подобные деяния врачей и среднего медперсонала.

Изучение практики показывает, что число случаев, когда возникает вопрос об ответственности медицинских работников, весьма велико. Правильное разрешение материалов и дел этой категории имеет важное значение. Привлечение к предусмотренной законом ответственности врачей и лиц среднего медперсонала, по вине которых наступили столь тяжкие последствия, может способствовать предупреждению подобных фактов и, за счет этого, повышению уровня медицинской помощи населению.

С другой стороны, четкое определение оснований и пределов такой ответственности — гарантия против необоснованных обвинений медицинских работников в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а ввиду, например, особой сложности диагностики заболевания, отсутствия на данный момент научно обоснованных методов лечения или других объективных причин.

Приведем два примера. Врач — анестезиолог одного из петербургских родильных домов Л. во время операции кесарева сечения должен был ввести в трахею роженицы ингаляционную трубку. Первые попытки сделать это оказались неудачными, но врач, вместо принятия каких-либо иных мер, упорствовал, даже когда в трубке показалась кровь. Из-за неправильного введения трубки в дыхательные пути, как установили эксперты, наступила гипоксия — недостаточная вентиляция легких, от чего роженица умерла. Л. признан судом виновным в убийстве по неосторожности и халатности (квалификацию отнесем на счет трудностей работы по старому УК) и приговорен к двум с половиной годам лишения свободы (правда, от отбывания наказания освобожден по амнистии).

В одной из больниц Московской области умер от рака легких Г. До этого он длительное время лечился амбулаторно, а потом в стационаре, но основное заболевание — рак — выявлено поздно, когда спасти больного уже не было возможности. Согласно заключению судебно — медицинской экспертизы дефектов оказания медпомощи Г. ни на амбулаторном, ни на госпитальных этапах его лечения не установлено. Смерть Г. обусловлена прежде всего тяжестью заболевания, а также запоздалой его диагностикой, которая объясняется объективными трудностями ввиду особенностей течения у него опухолевого процесса в легком, протекающего под маской хронического бронхита, и ограниченностью методов исследования в условиях поликлиники. Дело, возбужденное в связи со смертью Г., прекращено.

Разрешение материалов и дел в отношении медицинских работников отличается существенными особенностями.

Поводом к проверке, а при наличии оснований и к расследованию, чаще всего служат жалобы граждан, здоровью которых причинен вред, или родственников умерших, которые утверждают, что такие последствия наступили из-за неправильного лечения. Учитывая специфический характер вопросов, возникающих в связи с подобными обращениями, в большинстве случаев (кроме самых очевидных) трудно сразу решить, есть ли основания для возбуждения уголовного дела. В соответствии со ст. 109 УПК прокурор вправе истребовать необходимые материалы из лечебных учреждений и получить объяснения от врачей и других медицинских работников, имевших отношение к лечению больного.

Речь идет, прежде всего, о таких документах, как: индивидуальная карта амбулаторного больного или карта больного, находившегося на стационарном лечении (иногда и то, и другое); в случае смертельного исхода — протокол патолого — анатомического исследования или заключение (акт) судебно — медицинского исследования трупа; протокол клинико — анатомической конференции или лечебно — контрольной комиссии, когда в лечебном учреждении производился разбор такого случая; наконец, материалы ведомственной проверки, которая производится местными органами здравоохранения (порядок такой проверки установлен письмом Министерства здравоохранения СССР от 12 июня 1987 г. N 06-14/22 «О порядке проверки фактов нарушения правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников»). Если такая проверка не производилась, но без этого трудно принять решение, прокурор вправе в соответствии со ст. 22 Закона о прокуратуре потребовать ее проведения. В ряде случаев органы здравоохранения по своей инициативе представляют материалы проверки в прокуратуру и тогда прилагают к заключению указанные документы и объяснения врачей.

Располагая указанными материалами, следователь, прокурор, как правило, имеют возможность принять обоснованное решение о возбуждении или об отказе в возбуждении уголовного дела.

Нельзя забывать, что по закону доследственная проверка, если она вызывается необходимостью, должна проводиться в ограниченные сроки. Во всяком случае она не может затягиваться на длительное время и превращаться в суррогат расследования. Если по заключению специалистов вред здоровью человека или его смерть наступили в результате неправильных действий или бездействия медицинских работников, значит, налицо признаки преступления, что дает достаточные основания для возбуждения дела.

Исследовать факт преступления в полном объеме, установить виновных и степень их вины — задача предварительного следствия. Попытки выяснить все это в ходе доследственной проверки приводят к волоките, утрате доказательств и затрудняют правильное разрешение дела.

При изучении материалов проверок были установлены случаи, когда из-за несвоевременного возбуждения дела к началу расследования не сохранились ни история болезни, ни другие медицинские документы, в связи с чем оказалось невозможным установить врачей, ответственных за неправильное лечение. В других случаях проверка, а затем расследование производились столь медленно, что когда появились основания для предъявления врачу обвинения, выяснилось, что он выехал на постоянное место жительства за границу. По одному из дел к моменту окончания следствия истекли сроки давности.

Расследование весьма специфических случаев в отношении медицинских работников нередко представляет значительную сложность и потому должно поручаться следователям, имеющим необходимую квалификацию и опыт. Следует иметь в виду, что в соответствии с ч. 3 ст. 126 УПК (в редакции закона от 21 декабря 1996 г.) предварительное следствие по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 109 УК («Причинение смерти по неосторожности»), производится следователями прокуратуры.

Тщательной подготовки требуют допросы медицинских работников, об ответственности которых идет речь. Здесь нельзя ограничиваться описанием событий, связанных с лечением, как они представляются допрашиваемому. Должны быть получены объяснения врача или иного медработника по поводу указаний на его неправильные решения и действия, которые содержатся в заключении ведомственной проверки или иных медицинских документах, имеющихся в деле: согласен ли допрашиваемый в этими указаниями; если возражает, выдвигает ли иные версии случившегося; чем это подтверждается и т.п. Показания должны быть детализированы таким образом, чтобы обеспечить возможность их проверки.

Важнейшее значение при расследовании и рассмотрении дел этой категории имеет производство судебно-медицинской экспертизы. Дело в том, что установление диагноза и выбор метода лечения зависят от множества факторов и не могут быть заранее регламентированы официальными правилами, инструкциями и т.п. Решения и действия врача, основываясь на общепринятых положениях медицинской науки и лечебной практики, в каждом случае определяются индивидуальными особенностями болезни, больного и условиями, в которых оказывается медицинская помощь.

Чтобы правильно разрешить дело, необходимо выяснить, по крайней мере, следующее:

каким заболеванием страдал больной при обращении в лечебное учреждение (или какая ему была причинена травма);

правильно ли и своевременно ли установлен диагноз болезни (травмы);

правильно ли в соответствии с установленным диагнозом проводилось лечение больного;

если не был установлен правильный диагноз или неправильно проводилось лечение, то не связано ли это с какими-либо объективными обстоятельствами, затрудняющими решения и действия врачей. На практике таковыми бывают: необычность заболевания, сложность его диагностики, запоздалое обращение за медицинской помощью, отсутствие в лечебном учреждении возможностей надлежащего обследования или лечения больного и т.п.

Сложность этого вопроса убедительно показана в работе одного из видных специалистов в области судебной медицины: «Одна из существенных особенностей практической деятельности врача — лечебника заключается в том, что, встречаясь с бесконечным многообразием болезненных проявлений, разобраться в происхождении которых далеко не всегда легко и просто, он должен принимать ответственнейшие решения, не располагая зачастую даже достаточным временем для осмысления сложившейся ситуации. В связи с этим в практике врача, даже при самом добросовестном отношении его к своим обязанностям, возможны ошибки в диагностике и лечении» (Вермель И.Г. Судебно — медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск, 1988, с. 3).

Неправильные решения и действия врача порой объясняются отсутствием у него квалификации и опыта. Поэтому при расследовании необходимо выяснять уровень профессиональной подготовки медицинского работника. Следует, однако, иметь в виду, что при возникновении подобных трудностей врач, как правило (кроме самых экстренных случаев), может обратиться к специальной литературе, получить консультацию более опытного специалиста и т.п. В подобных случаях может возникнуть вопрос об ответственности руководителей лечебных учреждений, доверивших неквалифицированному, неопытному работнику выполнение непосильных для него обязанностей;

каковы основные причины наступления тяжких последствий. Находятся ли они в прямой причинной связи с недостатками и ошибками, допущенными в диагностике и лечении, или неминуемо должны были наступить в связи с тяжестью заболевания или полученных травм;

если вред здоровью или смерть больного являются следствием как тяжести заболевания (травмы), так и дефектов лечения, возникает вопрос: можно ли было предотвратить их при правильно проведенном лечении.

Разумеется, юристы — следователи, прокуроры, судьи — сами на эти вопросы ответить не могут, их решение требует специальных познаний в медицине. В зависимости от конкретных обстоятельств могут быть поставлены перед экспертами не все перечисленные вопросы или, напротив, возникнут какие-либо дополнительные. Следует иметь в виду, что в соответствии со ст. 185 УПК такие вопросы при ознакомлении с постановлением о назначении экспертизы может поставить и обвиняемый. Но в любом случае указанные важнейшие обстоятельства должны быть выяснены. Только при этом условии можно решить: были ли допущены медицинскими работниками неправильные действия (бездействие), не соответствующие положениям медицинской науки и лечебной практики; есть ли прямая причинная связь между этими упущениями и наступившими тяжкими последствиями; допущены ли указанные упущения по небрежности или легкомыслию медицинских работников (ст. 26 УК РФ), и должны ли они нести за это уголовную ответственность.

Судебно — медицинская экспертиза по делам в отношении медицинских работников производится в соответствии с Правилами производства судебно — медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, согласованными с Генеральной прокуратурой, Верховным Судом и Министерством внутренних дел Российской Федерации и утвержденными приказом министра здравоохранения от 10 декабря 1996 г. N 407 (приложение 8).

Такие экспертизы проводятся в бюро судебно — медицинской экспертизы субъектов Федерации, Республиканском центре судебно — медицинской экспертизы Минздрава РФ. Экспертиза может также поручаться преподавателям кафедр и курсов судебной медицины медицинских вузов. Экспертиза производится комиссионно, причем, если это требуется, к производству экспертизы привлекаются специалисты соответствующего профиля.

Вместе с постановлением о назначении экспертизы в экспертное учреждение направляется уголовное дело, подлинные медицинские документы, а в случае необходимости — подлежащие исследованию вещественные доказательства и другие объекты. Кроме документов, перечисленных выше, должны быть представлены заключения всех проведенных ранее экспертных исследований, а также характеристики медицинских работников, об ответственности которых идет речь, с указанием возраста, стажа работы по специальности, уровня профессиональной подготовки (специализация, повышение квалификации, категория, ученая степень) и т.п.

Поскольку производство экспертизы относится к числу следственных действий, она может назначаться только по возбужденному уголовному делу. Нарушение этого правила, встречающееся иногда в практике, отнюдь не носит формального характера. Если экспертиза назначается до возбуждения дела и производства расследования, когда еще не собраны необходимые данные и материалы, эксперты либо не смогут ответить на поставленные перед ними вопросы, либо их заключение может оказаться неполным, а порой и ошибочным.

Весьма целесообразно, чтобы следователь присутствовал при производстве экспертизы (такое право предоставлено ему ст. 190 УПК). Это даст следователю возможность полнее уяснить содержание и смысл ответов экспертов на поставленные перед ними вопросы, выяснить, на каких медицинских данных основано их заключение. Кроме того, следователь имеет возможность выслушать объяснения причастных к делу врачей, которые обычно приглашаются на заседание экспертной комиссии (во всяком случае, они вправе присутствовать и давать объяснения экспертам), а по получении заключения — знакомиться с оценкой этих объяснений экспертами.

В целях наиболее полного исследования обстоятельств дела и правильного его разрешения необходимо ознакомить с заключением экспертов врачей, которых оно касается, выслушать и зафиксировать их возражения. В связи с этим может возникнуть необходимость в назначении дополнительной экспертизы или допросе экспертов. Такая потребность появляется нередко и в случаях, когда по тем или иным вопросам эксперты не смогли дать категорического заключения, в частности, когда установлены недостатки и ошибки в лечении, но нет уверенности, что и при оказании надлежащей медицинской помощи жизнь больного могла быть спасена.

Изложенное, разумеется, не исчерпывает всех вопросов, которые могут возникнуть при расследовании нередко по весьма сложным делам в отношении медицинских работников. Надеемся, однако, что они помогут прокурорам и следователям правильно спланировать и провести проверку и расследование по этим делам.