ГОСТ Р 54143-2010 Менеджмент рисков. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Промышленные инциденты

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ

СТАНДАРТ

РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

Менеджмент рисков

РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕР БЕЗОПАСНОСТИ И ОЦЕНКИ РИСКОВ

Промышленные инциденты

Издание официальное

Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стан* дартов Российской Федерации — ГОСТ Р 1.0—2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН Научно-техническим центром «ИНТЕК»

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК100 «Стратегический и инновационный менеджмент»

3 ПРИНЯТ И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 21 декабря 2010 г. № 889-ст

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок—в ежемесячных информационных указателях •Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячном информационном указателе *Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет (gost.ru)

© Стандартинформ. 2014

Настоящий стандарт не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и распространен в качестве официального издания без разрешения Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии

Содержание

1 Область применения…………………………….. 1

2 Нормативные ссылки…………………..

3 Термины и определения…………………

4 Сокращения………………………..

5 Идентификация барьеров безопасности и оценка их эффективности

6 Построение дерева отказов для каждого критического события . . .

Введение

8 настоящем стандарте изложена методология идентификации инцидентов, представляющих серь* езиые угрозы (МИСУИ). предназначенная для сбора информации, необходимой для идентификации потен* циальмо опасного оборудования на предприятии и выбора того оборудования, которое может быть связано с возникновением значительных инцидентов. 8 рамках данной методологии составляют список оборудования. связанного с потенциальными критическими событиями. Затем для каждого критического события на основе родовых деревьев, предлагаемых данной методологией, осуществляют построение деревьев отказов и деревьев событий. Комбинация дерева отказов и дерева событий составляет схему «песочные часы» («галстук-бабочка»), в которой на этом этапе барьеры безопасности не рассматриваются. Этап общей методологии МИСУИ позволяет реально идентифицировать угрозы. После идентификащы всех возможных угроз проводят следующий этап, описываемый методологией идентификации эталонных сценариев инцидентов (МИЭСИ). позволяющей идентифицировать риски, к которым приводят сценарии угроз и отказы в работе барьеров безопасности.

8 настоящем стандарте использована методология, основанная на принципах и процедурах оценки рисков для выполнения требований директивы ЕС 96/82/ЕС для помощи в защите людей и окружающей среды от серьезных угроз катастроф и инцидентов. Данная директива от 9 декабря 1996 г. о контроле за представляющими собой серьезную опасность авариями на объектах, имеющих дело с опасными веществами. известна также как Директива SEVESOII.

Настоящий стандарт входит в комплекс стандартов в области менеджмента рисхов, посвященных применемио организационных мер безопасности и оценки рисхов критических событий.

Данный комплекс стандартов включает следующие стандарты:

• Менеджмент рисков. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Общая методология.

• Менеджмент рисхов. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Идентификация инцидентов.

• Менеджмент рисков. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Эталонные сценарии инцидентов.

• Менеджмент рисхов. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Промышленные инциденты.

• Менеджмент рисхов. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Методология построения универсального дерева событий.

данный комплекс предназначен для использования в случаях, когда вредные вещества на предприятиях присутствуют или используются в количествах, способных нанести существенный вред здоровью людей или состоянию окружающей среды. Этот комплекс стандартов может также использоваться и в других случаях, когда на предприятиях необходимо оценивать риски от своей деятельности, способной нанести существенный вред.

В стандарте «Менеджмент рисхов. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисхов. Общая методология » приведены общие положения оценки рисков критических событий, основанные на европейском подходе по контролю за представляющими серьезную опасность авариями на объектах с опасными веществами, перечни возможных опасных веществ и действующих нормативных документов в области оценки рисхов.

8 стандарте «Менеджмент рисков. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисхов. Идентификация инцидентов» представлена методология идентификации инцидентов, представляющих существенные угрозы (МИСУИ). описана методология построения схемы «песочные часы» («галстук-бабочка»), на которой дерево отказов (неисправностей) и дерево событий связаны через критическое событие, рассмотрены алгоритмы идентификации и выбора опасного оборудования, основанные на использовании предложенных категорий разновидности рисхов и классификации оборудования.

Стандарт «Менеджмент рисхов. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисхов. Эталонные сценарии инцидентов» определяет методологию идентификации эталонных сценариев инцидентов (МИЭСИ). Цель МИЭСИ — идентифицировать эталонные сценарии инцидентов, которые будут учтены при вычислении индекса серьезности последствий. Принципиально выбраны только сценарии, соответствующие олаошм феноменам с частотой или последовательностью, которые могут оказать действенный эффект с точки зрения последствий. Для оценки частот происхождения (на основе анализа дерева отказов и действенности барьеров или используя родовые частоты) и оценки классов последствий опасных феноменов составляют матрицу риска.

В стандарте «Менеджмент рисхое. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Промышленные инциденты» для различных критических событий представлены родовые схемы деревьев отказов, описывающие последовательность наступления нежелательных событий и рас* пространения опасностей, приводящих к проявлению критического события.

В стандарте «Менеджмент рисхое. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисхое. Методология построения универсального дерева событий» представлены методология и детализированная процедура построения для критических событий схем родовых деревьев событий, описывающих последовательность наступления нежелательных событий и распространения опасностей, приводящих к проявлению опасного феномена, при помощи использования соответствующих категорий разновидностей рисков и классификаций оборудования.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Менеджмент рисков

РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕР БЕЗОПАСНОСТИ И ОЦЕНКИ РИСКОВ Промышленные инциденты

Risk management. Implementation guide for orgarvzational security measires and risk assessment. Industrial inadents

Дата введения — 2011—09—01

1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает методологию технического регулирования и оценки рисков для промышленных инцидентов с серьезными последствиями, предназначенную для характеристики уровня риска с интегрированным показателем (индексом) риска, включающим независимые параметры, связан* иые с оценкой последующей серьезности развития сценариев, эффективностью превентивного менеджмента и оценкой подверженности (уязвимости) окружающей среды, учитывая чувствительность потенциальных объектов, подпадающих под действие настоящего стандарта.

Настоящий стандарт может быть использован на предприятиях, на которых вредные вещества присутствуют в количествах, способных нанести существенный вред здоровью людей или состоянию окружающей среды. Термин «присутствие вредных веществ» означает фактическое или ожидаемое присутствие таких веществ на предприятии или же присутствие тех. которые, возможно, могут образовываться во время потери управляемости промышленным химическим процессом е количествах, равных или превышающих установленные пороговые значения.

Настоящий стандарт также может использоваться другими организациями, деятельность и оборудование которых могут представлять опасность.

Положения настоящего стандарта касаются введения мер по содействию усоееошенстеоеаниям в области обеспечения экологической безопасности и охраны труда.

Пользователями настоящего стандарта являются индивидуальные или корпоративные организации, которые работают или содержат установки или оборудование или. если это установлено национальным законодательством, имеют экономические рычаги, влияющие на принятие технических решении.

Целью настоящего стандарта является описание методологии оценки риска и отдельных элементов менеджмента риска в указанной области деятельности, поэтому используемые е нем виды опасностей и их аспекты, а также связанные с ними события и последовательности их наступления приводятся исключительно с информационной и методической целью и их не следует рассматривать как полные и настоятельные рекомендации. Применение данного стандарта носит исключительно добровольный характер и призвано содействовать развитию организационных мер безопасности в тех случаях, когда существующих рекомендуемых нормативных документов недостаточно для однозначного достижения необходимых целей регулирования на предприятиях.

Общий обзор методологии представлен на рисунке 1.

Издание официальное

»мэси

йзвряь важнее <

	*	!
Оцмнуашмцмия		Виоитьест
	мокла		■fiKiiiHiimftrrt
■*[«иекфас»в)лвтж		ю я— iiniB»oimrt
	‘ *
I a>Kimi.muiM		Оиитгассп
I ~~	в фижм		«■щмтфнян
	Нпяяп, «я. мшу р—
	ят- т втя»	■кем»

Hf roj—Miwiy МП)

Двыяпш мм

I

дмвяояят

«акция on

♦

и^исряя1 мрау

2 Нормативные ссылки

8 настоящем стандарте исло/ъэоеаны нормативные ссылки на следующий стандарт:

ГОСТ Р 51897—2002 Менеджмент риска. Термины и определения

Примечание — При польэооа ми настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочное стандартов в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулирование и метрологии в сети Л-гтернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянюо на 1 января текущего гада, и по соответствующим ежемесячно издававши информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настояцим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочшй стандарт отменен без замены, то положеме. в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссыгку.

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены термины по ГОСТ Р 51897. а также следующие термины с соответствующими определениями:

3.1 критическое событие (КС): Событие, определяемое, как правило, как потеря герметичности

0-ОС).

Примечание — Это определение является абсолютно точньы применитегъно к жидкостям, поскольку от обычно характеризуются опасным поведением после утечки. Для твердых материалов и особенно для массового твердотельного хранигмща скорее примы мм терьын «потеря сдерживания» игм «потеря физической целостности (ПФЦ)». рассматриваемый как измонымо химического wWw физического состояния веществ. Критическое событие расположено в центре схемы «песочные часы» («галстук-бабочка»).

3.2 опасный феномен, явление (ОФ): Событие, следующее за третичным критическим событием [например, пожар лужицы (скопления жидкости) после воспламенения лужицы]. Примерами опасных феноменов являются взрыв облака пара, мгновенный пожар (пожар-всгышка). пожар резервуара, распространение (дисперсия) токсичного облака и т. д.

3.3 детальные прямые причины (ДПП): События, расположенные на схеме «песочные часы» («галстук-бабочка») на стороне дерева отказов (неисправностей).

Примечание — В случае событий, которые могут вызвать прямые причины, или в случае, когда выявление прямой причины является слишком общим, детальная прямая причта повышает точность в определении природы прямой причины.

3.4 прямые причины (ПП): События, расположенные на схеме «песочные часы» («галстук-бабочка») на дереве отказов.

Примечание — Непосредственные причины необходимых и достаточшх притн (НДП). Для данной НДП перечень прямых причин должен быть по возможности наиболее полным.

3.5 эффективность барьера безопасности: Эффективность является способностью технического барьера безопасности выполнять функцию безопасности в течение определенного периода времени в неиспорченном (деградированном) режиме и установленных условиях.

Примечание — Эффективность еьрвжается либо в процентном отношении, либо е виде вероятности выполнежя конкретной фуясции безопасности. Если эффективность выражается в процентном отношении, она может изменяться в течение рабочего времени барьера безопасности. Например, клапан, который не будет полностью закрыт по требоеатю безопасности, не будет иметь 100 % эффективность.

3.6 дерево события: Правая часть схемы «песочные часы» («галстук-бабочка»), идентифицирующая возможные последствия критического события.

3.7 дерево отказов (неисправностей): Левая часть схемы «песочные часы» («галстук-бабочка»), идентифицирующая возможные причины критического события.

3.8 опасное вещество: Вещество, смесь или препарат, представленные как сырьевой материал, продукт, побочный (сопутствующий) продукт, остаток или полупродукт, включая вещества, которые могут образовываться в случае аварии.

Примечание — Опасным веществом является вещество, токсичность, воспламеняемость, нестабильность или взрывчатость которого могут подвергнуть опасности людей, окружающую среду ит оборудование.

3.9 инициирующее событие: Изначальные причины по направлению вверх каждой ветви, ведущей к критическому событию на дереве отказов (е левой части схемы «песочные часы»).

3.10 основные события: События, характеризуемые как значительный эффект, оказывающие существенное влияние на цели (люди, структура, окружающая среда и тд.) идентифицированных опасных феноменов, расположенные на схеме «песочные часы» на стороне дерева отказов.

Примечание — Возможный энэчитегънъпы эффектами является следующие: тепловое излучат, чрезмерное давление, разлет частей, токситые эффекты (на людей или окружающую среду).

3.11 необходимые и достаточные причины (НДП): Непосредственные причины, которые могут вызвать критическое событие (КС).

Примечание — На схеме «песочные часы» расположены на стороне дерева отказов. Для конкретного критического события предполагается, что перечень НДП будет исчергыеающим. Это означает, что по крайней мере одна НДП должна быть включена в схему, чтобы критическое событие могло произойти.

3.12 вторичное критическое событие (ВКС): Событие, следующее за критическим событием (на* пример, образование лужицы после прорыва сосуда).

Примечание — На схеме «песочные часы» расположено на стороне дерева событий.

3.13 третичное критическое событие (ТКС): Событие, следующее за вторичным фитичесжим событием (ВКС) (например, воспламенение лужицы после ее образования).

Примечание — На схеме «песочные часы» расположено на стороне дерева события.

3.14 нежелательные события (НС): Последний уровень причин дерева отказов.

Примечание — Нежелательным событиями являются по большей части обсщ«е события, которые связаны с организацией поведения человека, которое может всегда в конечном итоге рассматриваться как причина критического события. На схеме «песочные часы» расположено на стороне дерева отказов.

3.15 индекс риска: Показатель (S^), описывающий уровень риска, ассоциированный с конкретным опасным феноменом (DP).

3.16 индекс серьезности риска: Показатель (S_M), выражаемый в виде комбинации специфических индексов рисков [$^(4)], ассоциированных с каждым опасным явлением (феноменом) (DP). присущим критическому событию, принимая ео внимание вероятности наступления этих феноменов

S_е. ttO-lPV’S^W) 1-

I

4 Сокращения

8 настоящем стандарте использованы следующие обозначения и сокращения:

МИСУИ — методология идентификации инцидентов, представляющих серьезные (существенные) угрозы (MIMAH);

МИЭСИ — методология идентификации эталонных сценариев инцидентов (MIRAS):

КС — критическое событие:

ВКС — вторичное критическое событие:

ТКС — третичное критическое событие.

ПФЦ — потеря физической целостности:

ДО — дерево отказов:

ОФ — опасный феномен/л роцесс;

НДП — необходимые и достаточные причины:

ПП — прямые причины;

ДПП—детальные прямые причины:

НС — нежелательное событие:

LOC — потеря герметичности:

HAZOP — исследования опасности и работоспособности.

5 Идентификация барьеров безопасности и оценка их эффективности

Идентификация барьеров безопасности и оценка их эффективности пред назначены для точной оценки уровня риска и предоставления сведений о применении систем безопасности. Они включают идентификацию функций безопасности и барьеров безопасности, появляющихся на основе анализа схемы «песочные часы». Влияние барьеров безопасности определяется путем оценки их действенности (уровня доверия. эффективности и времени реагирования) в соответствии со сценарием. Цель снижения риска, определяемая в терминах совокупного уровня доверия, предписывается каждому сценарию для достижения приемлемого уровня риска вследствие его анализа.

Менеджмент оказывает сильное влияние на возможности контроля риска. Цель настоящего стандарта и методологии — предоставить инструменты для оценки систем менеджмента безопасности и культуры безопасности и способствовать их принятию компетентными властями, а также помочь операторам определить цегы и характеристики систем менеджмента безопасности.

6 Построение дерева отказов для каждого критического события

Общий вид структуры дерева отказов представлен на рисунке 2. Дерево отказов ограничено пятью уровнями, связанными логическими элементами И/ИЛИ в соответствии со следующим правилом: комби* нация нежелательных событий (НС) приводит к детальным прямым причинам (ДПП). которые в свою очередь приводят кпрямым причинам (ГТГ). вызывающим необходимые и достаточные лричины/услоеия (НДП). приводящие к наступлению критического события (КС).

Под НС подразумевается самый глубокий причинный уровень в дереве отказов.

НС наиболее часто представляет родовые события, которые касаются организации или поведения людей, которые могут всегда рассматриваться как причина критического события.

ДПП — событие, которое приводит к прямым причинам, или когда ПП является слишком общей, обеспечивает точность выявления истинной природы ПП.

ПП — непосредственная причина для НДП. Для данной НДП перечень ПП должен быть по возможности максимально полным.

НДП — непосредственная причина, которая приводит к критическому событию. Для да»*юго крити-ческогособытия перечень НДП должен быть по возможности исчерпывающим. Это означает, что критическое событие произойдет только е том случае, если по крайней мере имеется одна НДП.

В настоящем стандарте для 12 критических событий предложены 14 родовых деревьев отказов. В таблице 1 приведены деревья отказов, ассоциированные с критическими событиями. Дерево отказов строится на основе дедуктивного подхода, то есть от следствия (критического события) к вызвавшим его причинам (нежелательным событиям).

Таблица 1 — Критические события и родовые деревья отказов

Обозначение	Критическое событие (КС)	Родовое дереео отказов (ДО)
КС1	Разложение	Химическое разложение. Разложение, связанное с точечным источником возгорания. Тепловое разложение
КС2	Взрыв	Взрыв взрывоопасного материала. Взрыв (активная реакция)
КСЗ	Приведение материала а движение воздушным потоком	Приведение материала в движение воздушным потоком
КС4	Приведение материала в движение потоком жидкости	Приведение материала в движение потоком жидкости
КС5	Начало пожара (ПФЦ)	Начало пожара (ПФЦ)
КСб	Треидыа в корпусе /обимеке в условиях газообразной фазы	Богъшая трещюча е корпусе игм утечка из трубопровода. Средняя трещина в корпусе или утечка из трубопровода. Малая трещина в корпусе или утечка из трубопровода
КС7	Треирма в корпусе/обшиеке в условиях жидкой фазы	Большая треирыа а корпусе игм утечса из трубопровода. Средняя трещина е корпусе или утечка из трубопровода. Малая трещина в корпусе или утечка из трубопровода
кса	Утачка жидкости из трубопровода	Богъшая трещина в корпусе или утечка из трубопровода. Средняя трещина в корпусе или утечка из трубопровода. Малая трещина в корпусе или утечка из трубопровода
КС9	Утечка газа из трубопровода	Богъшая трещмча а корпусе игм утечса из трубопровода. Средняя трещина в корпусе или утечка из трубопровода. Малая трещина в корпусе или утечка из трубопровода
КС 10	Катастрофический прорыв	Катастрофический прорыв
КС11	Разрушение сосуда	Катастрофический прорыв
КС12	Разрушение крыши	Разрушение фыши

Первый этап предполагает идеитифшзцию необходимых и достаточных причин (ЦДЛ) для критического события. На этой стадии рассматриваются только технические аспекты. Например, непосредственное условие для термического разложения—это наличие термически чувствительного материала, используемого в непосредственной близости от теплового источника.

второй этап включает идентификацию причин, приводящих к НДП. Их называют прямыми причинами (ПП). Здесь также используют технический подход. Обозначение ПП. как правило, очень общее. Большим-ство из причин, рассматриваемых на этом уровне, это те. которые обычно рассматриваются в базах дан* иых о несчастных случаях. Здесь рассматриваются такие прямые причины, как эрозия, коррозия, чрезмерное давление.

На следующем этапе выявляются детальные прямые причины (ДПП). являющиеся непосредственными причинами для ПП. например коррозия. Они могут являться следствием окружения, которое может приводить к коррозии, или следствием того, что материалы, из которых состоит оборудование, могут обладать слабой защитой от коррозии.

На последнем этапе следует постараться предложить как можно больше общих причин, связывающих поведение людей и организационные факторы. Не ошибка человека является прямой причиной разрушения. а ее ПП или даже ДПП. Например, ошибка человека может привести к переполнению резервуара, приводящему к превышению давления, что создает механические нагрузки для структур и приводит к разрушению корпуса. По этой лрич***в ошибки человека должны проявляться только на уровне нежелательных событий (НС), а на более близких к критическому событию уровнях следует указывать технические следствия этих ошибок.

Ошибки людей могут присутствовать на различных стадиях жизненного цикла предприятия: на этапе разработки конструкции, при производстве, строительстве, обслуживали, проведении операций. Их разделяют на несколько типов: неосознанные ошибки, несоблюдение правил или процедур, враждебные намерения.

И. наконец, необходимо ассоциировать деревья отказов с идентифицированными критическими событиями.

Главная цель этого этапа — построить дерево отказов, связав каждое критическое событие с выбранным оборудованием.

Родовые (общие) деревья отказов могут модифицироваться в целях их адаптации к характеристикам оборудования.

Также возможно построить несколько деревьев отказов для одного критического события для разных этапов жизненного цикла оборудования (ввод в эксплуатацию, обслуживание, вывод из эксплуатации и т.п.}. Некоторые из причин могут быть удалены или добавлены. Более того, некоторые барьеры безопасности могут отсутствовать или активироваться в процессе этапов жизненного цикла либо может использоваться больше ручных операционных процедур, чем на операционном этапе, которые могут быть более автоматизированы.

И. наконец, родовые деревья отказов не должны противоречить другим методам оценки риска (подобно HAZOP или другим системным методам для идентификации причин инцидентов). Кроме того, метод HAZOP является дополнительным методом для предложенного родового дерева отказов для идентификации некоторых возможных случаев, особенно для процессного оборудования (подобно реакторам, ректификационным колонкам). Можно использовать и результаты предыдущих оценок риска для данных объектов.

Итак, экспертам рекомендуется предпринять следующие действия:

• для каждого критического события рассмотреть одно или несхолько родовых деревьев отказов согласно информации, приведенной в таблице 1;

• каждое родовое дерево отказов может быть рассмотрено в качестве перечня возможных причин и может быть модифицировано (причины добавлены или удалены) в целях его адаптации к конкретным характеристикам оборудования;

• если другие методы оценки риска предлагают дополнительные причины, они должны быть добавлены в дерево отказов.

В таблице 2 приведены родовые деревья отказов.

Необходимо иметь в виду, что представленные ниже деревья отказов и события приведены в качестве примеров, целью которых является помощь в понимании методологии оценки рисков, а не в качестве обязательных элементов, которые должны быть включены в проводимую предприятием оценку рисков. В случае, если соответствующими нормативными документами, регулирующими конкретные области деятельности. рекомендуется использовать другие события или деревья, то ими следует руководствоваться в первую очередь.

Продолжение таблицы 2

Нежелательное событие	Детальные прямые потчлпи	Прямые причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес кое событие
Ошибка в концепции Инсталляционная ошибка Ошибка человека ил»	1 Открытая дверь
Недостаток в процедуре Преднамеренное неповиновение Предприятие находится ил» в районе затопления	« Наводнение

Дефекты е защите

Ошибка человека или Падеже контейнера или Случайное

загрязнение

Препятствия на пути

Опасное движение

Протечка малого контетера

Ошибка при заказе или Ошибка при поставке или Нежелательное или Присутствие изделия изделия присутствие катализатора

катализатора

Ошибка при поставке изделия

Преднамеренное

неповиновение

Злонамеренное

вмешательство

Ошибка при заказе или Неудовлетворительная изделия постааса

высококачественного

изделия

Загрязнение при транспортировании/ поставке

Производственная ошибка

Ошибка в концепции или Материал.

составляющий оборудооа ме. — катализатор

Неправильная команда и/иш сигнал контроля (управлетмя)

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Ошибка человека

Непредусмотренное

наличие

Инсталляционная ошибка

Недостаточное иш плохое обслуживание

Инсталляционная ошибка

Инсталляционная ошибка

Неправильная команда и/игы сигнал контроля (управления)

Неправильный сигнал датчика

Ошибка а интерпретации

Ошибка передачи

Ошибка человека

Непредусмотренное

наличге

Инсталляционная

ошибка

Непредусмотренное или Трете (коьеейеры. налита Двери или

механические

устройства)

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Отсутствие разрешения на эксплуатацмо

Невыполнение процедур

Преднамеренное или неповиновение

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Отсутствие разрешения на эксплуатацию

Нееыпотение процедур

или Отказ электрической или Электричеосая дуга системы (дефект электрической

установки, сварочная Дуга)

Ошибка человека
Обслуживание	или	Сварка
Другая сварочная деятельность
Трение	или	Статичеасое электричество
Сухая окружающая среда
Недостаточное или плохое обслуживание	или	Двигатель
Нормальное присутствие
Электрический еыключате/ъ	или Другая электрическая дуга

Обслуживание

или

Стук

Воздействие

Другой стук
Опасное движение или Воздействие при транспортировании и обработке
Препятствия на пути	«ли Падение объекта
Ошибка при обслуживании »

Нарушение элементов структуры

Внешняя агреосия (авиационная катастрофа, подъем объекта воздушным потоком)

Ракета, снаряд (эффект домино)

Падение элемента структуры (эффект домино)

Нежелательное событие	Дет эль им прямые причины	Пряные причины	Необходимые и достаточные прычяны	Критичес кое событие
Обслуживают и	пи Пламя, факел (сварка) и)	1и Пламя сгорания иш высокая температура (газ или сварка, хуротмо)

Другая сварочная деятельность

Невыполнение запрета или Курение

на курение

Kypewte не запрещено

Естественное

освещение

Нагрев ракеты, снаряда (эффект домино)

КС1 Разложемге. связанное с точечным источником возгорания

Нормальное	или Хранение	Раз ложе-
хранение	огнеопасного	ние.
	изделия	связанное с точечным воспламенением

Ошибка при заказе или Ошибка при поставке или Неправильное изделия изделия хранение

Оимбка поставки
Ошибка при заказе или изделия	Плохое поставлеююе изделие высокого качества
Загрязнение при транспортировании/ поставке
Производственная ошибка
Ошибка человека или	Несоответствующий выбор места хранения

Несоответствующая маркировка изделия

Несоответствующая маркировка, обозначающая место хранения

Открытый огонь или Переменный (пожар) (эффект или

домино) постоянный

источник энергии

Химическая энергия (эффект домино)

Недостаточное или Перегрев или Печь, котел, или плохое обслуживание двигатехъ или другая неограниченная горячая поверхность
Неправильная команда и’или сигнал контроля (управления)
Неправильный сигнал датчика
Ошибка в интерпретации
Ошибка передачи Ошибка человека
Ошибка в концепции или Непредусмотренное наличие
Инсталляционная ошибка
Недостаточное или плохое обслуживание
Недостаточное или Перегрев или Высокая или плохое обслуживание {установленной отказ) температура транспортирования в канализационной сети
Неправильная команда и^или сигнал контроля (управления)
Неправильный сигнал датчика

Продолжение таблицы 2

Нежелательное событие	Детальные прямые потчлпи	Прямые причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес кое событие
Производственная ошибка
Инсталляционная ошибка
Недостаточное или или плохое обслуживание	Дефектный механизм

Ошибка концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная сшибка

Преднамеренное или Удар между или Искра

неповиновение металлическими

частями

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Отсутствие разрешетя на эксплузтэцюо

Невыполнение процедур

Преднамеренное или Измельчение

неповиновение

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Отсутствие разрешения на эксплуатацию

Невыполнение процедур

Недостаточное или Отказ электрической или Электрическая дуга или плохое обслуживание системы (дефект электрической

установки, сварочная

дута)

Ошибка человека
Обслужив» чо	или	Сварка
Другая свароечая деятельность
Трение	или	Статическое электричество

Нормальная окружающая среда

Внешняя агрессия (авиационная катастрофа, перемещение объекта воздушным потоком)

Ракета, снаряд (эффект домино)

Падение элемента структуры (эффект домино)

Пламя сгорания или высокая температура (газовая сварка, курогмо)

Другая сеаромая деятельность

Невыполнение запрета или Куре*ме

на курение

Курение не запрещено

Естественшй случай (освещение)

Нагрев ракеты снаряда (эффект домино)

Нормальное или Аккуыулировэ-и Тепло-хранение ние процесса вое

теплового разложе-разложвния ние чувстаительшх химических веществ

Ошибка человека или Отказ в поставке или Неправильное

хранение

Недостаточное иты плохое обслуживание
Преднамеренное неповиновение
Злонамеренное вмешательство
Ошибка в маркировке, или Несоответствующий обозначающей место выбор места хранения хранения
Ошибка челооока
Ошибка в маркировке изделия
Преднамеренное нсгювинооеиио
Злонамеренное вмешательство
Загрязнение
Неудовлетворительная или Изделие поставка качественное, но не высококачественных чистое изделий

Открытый огонь или Высокая (пожар) (эффект температура домино

Химическая энергия (эффект домино)

или Печь, котел.

двигатель игм другая н©огражденная горячая поверхность

Неправильная команда и^или сигнал контроля (управления)

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Ошибка человека

Ошибка в концепции или

Инсталляционная ошибка

Недостаточное итм плохое обслуживание

Неправильная команда и^или сигнал контроля (управления)

Непраеигьный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Ошибка человека

Ошибка кошелции или Неправильное

транспортирование горячего вещества

Инсталляционная ошибка

Недостаточное или Перегрев или

или плохое обслуживание (установлен ■ ын отказ.

короткое замыкание)

Неправильная команда и^или сигнал контроля (управления)

Нежелательное событие	Детальные прямые пряжимы	Пряные причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес кое событие
КС2 Взрыв (вэрывоопаоюго материала)
Нормагъное или хранение	Использование и Взрыв взрывчатого материала

или

Чрезмерные причины, создайте окружающей средой

или Перегревание (установленный отказ)

Печь, котел, двигатель или другая неогражденная горячая поверхность

Несоответствующее или плохое обслуживание

Ошибка в концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Неправильная команда иЬши сигнал контроля (управления)

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Преднамеренное

неповиновение

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Ошибка кощепцт или Непредусмотренное

наличие

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Преднамеренное

неповиновение

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Несоответствующее или плохое обслуживание

Ошибка в концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Неправильная команда и^или сипчал контроля (управления)

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Преднамеренное

неповиновение

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Несоответствующее или или плохое обслуживание

Неправильная команда и’или сипчал контроля (управления)

Неправильный сигнал датчика

Оштбка передачи

Ошибка в интерпретации

Преднамеренное

неповиновение

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Непредусмотренное или Увеличительное наличие стекло

Нежелательное событие	Дет эль им прямые причины	Пряные причины	Необходимые и достаточные прычяны	Критичес кое событие

Преднамеренное или Удар между или Искра

неповиновение металлическими

частями

Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения на эксплуатацию
Невыполнение процедур
Преднамеренное или Измельчение неповиновение
Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения на эксплуатацию
Невыполнение процедур

Чрезмерные условия, или Отказ электрической или Электрическая дуга созданные окружающей системы

средой

Несоответствующее или плохое обслуживание	и Сварка
Ошибка в концепции
Производственная ошибка
Инсталляционная ошибка
Неправильная команда и/или сигнал контроля (управления)
Преднамеренное ил неповиновение
Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения на эксплуатацио
Невыполнение процедур

Чрезмерные условия, или создаie-ые окружающей средой

Ошибка в концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Неправильная команда и/игм сигнал контроля (управления)

Чрезмерные условия, или Двигатель со зда ье-ые окружающей средой

Несоответствующее или плохое обслуживание

Ошибка в концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Преднамеренное

неповиновение

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Отсутствие разрешения на эксплуатацию

Невыполнение процедур

Несоответствующее или Другая электричеосая иш плохое обслуживание дута

Ошибка в концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Преднамеренное

неповиновение

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Отсутствие разрешения на эксплуатацюо

Невыполнение процедур

Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения на эксплуатацюо
Невы потение процедур
Преднамеренное или Воздействие при неповиновение транспортировании и обработке
Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения не эксплуатацио
Невы потение процедур
Преднамеренное или Падение объекта неповиновение
Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения на эксплуатацмо
Невыполнение процедур
	Внешняя агрессия (авиационная катастрофе, перемещение объекта воздушным потоком)
Ракета, снаряд (эффект домино)

Падение элемента структуры (эффект домино)

Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения на эксплуатацию
Нввыпотенив процедур
Преднамеренное или Курение неповиновение
Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения на эксплуатацию
Нееыпотмение процедур
Ошибка в концепции или Другой огонь процоееа (оыхлоппой газ или горелка)
Производственная ошибка
Инсталляционная ошибка

Ошибка концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Несоответствующее или ипч плохое обслуживание

Ошибка концепции

Производственная ошибка

Нагрев (эффект домино)

Ошибка человека или Отказ {неудача) или Неправильное

постает хранение

Преднамеренное
неповиновение
Несоответствующее или
плохое обслуживание
Злонамеренное
вмешательство
Ошибка в маркировке, или Несоответствующий
обозначающей место	выбор хранения
хранения	или места
Ошибка человека
Ошибка в маркировке
изделия
Преднамеренное
неповиновение
Злонамеренное
вмешательство
Загрязнение при или Качественное, но
транспортировании.	загрязненное изделие
поставке
или хранении

Неудовлетворительная

поставка

высококачественного

изделия

Оимбка при заказе или Неудовлетворительная изделия поставка издегмя.

Несоответствующий выбор места хранения

Ошибка при поставке изделия

Оимбка человека

Несоответствующая маркировка изделия

Загрязнение при транспортировании/ поставке

Производственная ошибка

Ошибка проекта или (например, материал, из которого

изготовлено оборудование, несовместим с хранящимися материалами}

Производственная ошибка

Другая ошибка человека (забытый материал}

Несоответствующее обслуживате иш очистха

Инсталляционная ошибка

Ошибка концепции
Инсталляционная ошибка
Ошибка человека или Открытая дверь
Недостаток в процедуре
Преднамеренное неповиновение
Предприятие находится или Наводнение в районе затопления

Нежелательное событие	Детальные прямые прячини	Пряные причины	Необходимые и достаточные ПрНЧЯНЫ	Критичес кое событие
Плохая защита Ошибка человека ил	и Падеже контейнера или Случайное загрязнение
Препятствия на пути Опасное движение	Утечка от маленького контейнера

Ошибка при заказе или Ошибка при поставке или Присутствие изделия изделия катализатора

Ошибка при поставке изделия
Ошибка при заказе или Неудовлетворительная изделия постааса высококачественного изделия
Загрязнение при транспортировании	и Наличие катализатора в месте хранения
Производственная ошибка
Ошибка в концепции ил

Производственная ошибка

Дефектное обслуживание

Другая ошибка человека (забытый материал)

Инсталляционная ошибка

Утечка из бжжайшего трубопровода или резервуара (эффект домино)

Ошибка человека или Падение контейнере или Случайное

загрязнение

Препятствия на пути

Опасное движение

Огонь (пожар) или Переменный (эффект домино) или постоянный источник энергии (если

_требуется)

Неправильная команда и/иш сигнал контроля

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Ошибка человека

Ошибка концепции или

Непредусмотренное

наличие

Инсталляционная ошибка
Несоответствующее или Отказ защиты или плохое обслуживание
Ошибка в концепции
Проиэаоаетветая ошибка
Инсталляционная ошибка
Ошибка в концепции или Непредусмотренное налиме
Инсталляционная ошибка
Ошибка человека
Ошибка человека или Чрезмерные условия использования
Неправильная процедура
Несоответствующее или Недостаток смазки иш плохое обслуживание
Ошибка в концепции
Производстве 1-мая ошибка
Инсталляционная ошибка
Несоответствующее или Дефектный механизм или плохое обслуживание
Ошибка в концепции
Производственная ошибка
Инсталляционная ошибка

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Отсутствует разрешение на эксплуатацию

Невыполнение процедур

Преднамеренное или неповиновение

Измельчение

Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Отсутствие разрешения на эксплуатацию
Невыполнение процедур
Несоответствующее или Отказ электрической или или плохое обслуживание системы
Оцыб^д человека
Обслуживание или Сварка
Другая сварочная деятельность	и Статическое электричество
Трение ил
Нормальная окружающая среда
Несоответствующее или Двигатель или плохое обслуживание
Предусмотренное наличие
Электрический или Другая электрическая выключэтегъ дута

(дефект электрыческой установки, сварочная Дута)

или

Стук

или

Обслуживание Другой стук

Внешняя агрессия (авиационная катастрофа, перемещение объекта воздушным потоком)

Ракета, снаряд (эффект домино)

Падение элемента структуры (эффект домино)

или Пламя, факел (сварка) или Пламя сгорания или

высокая температура (газовая сварка, курет-ме)

Другая сварочная деятельность

Невыполнение запрета или на курение

Куретме разрешено

Несоответствующее или плохое обслуживание

Ошибка в концепции или Недостаток защиты

Несоответствующее или плохое обслуживание

Нежелательное событие	Детальные	Прямые причины	Необходимые	Критичес
	прямые потчлпи		и достаточные	коя
			ПрЯмЯнЫ	событие

КСЗ Приведение материала в движете воздушным потоком

Нормальное и/м Фрагментирован- или Потенциаль- и Приев-состояние ный но мобиль- дение

материал ный материал мате

риала в движение воздушным потоком

Недостатотая или Материал, или плохая уборка подверженный

механическому воздействию (конвейеры, двери)

Материал в дверном проеме

Нормальная ситуация или Лепсоисларяющееся или Материал, способный

вещество смешано с испускать пары

веществом в твердом (растворитель)

состояжи

Загрязнение
Поставка некачественного
изделия
Нормальная ситуация или Часть материала
	изменчива под ми здмйс■ вием
	окружающей
	температуры
	и давления

Поставка некачественного изделия

Нормальное или Проветривание или Присутствие функционирование воздушного

вектора

Ошибка человека или Чрезмерное

проветривание

Недостатожое

проветривание

Ошибочная команда

Хранение на открытой или Незащищенный или Ветер

площадке материал

Инсталляционная ошибка

Несоответствующее или или плохое обслуживание

Утечка газа из трещюш в

трубопроводе (эффект домто)

Воздушная волна из-за взрыва бшзко расположенного оборудования (эффект

ДОМТЫТО)

КС4 Приведете материала в движение потоком жидкости

Материал, сокрушемый механическим действием (конвейеры, двери ит.д.)

Материал 8 дверном проеме

Продолжение таблицы 2

Нежелательное событие	Детальные прямые потчлпи	Прямые причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес кое событие
Нормальная ситуация и	ли Полностью ил растворимый материал (например, соль)	и Растворимый материал

Загрязнение

Поставка материала плохого качества

Нормальная ситуация или Части**»

растворимый материал

Поставка материала плохого качества

Несоответствующее или Утечка или трещина или Жидкость или Присутствие

иш плохое обслуживание в трубопроводе вытекает потока

из проблемы жидкости

Воздействие
Другая причина утечки
	Утечка или трещина в трубопроводе или резервуаре (эффект домино)
Огонь (пожар) и	Исчезновение воды
Нормальное и использование воды Несоответствующая процедура испарения	ли Предполагаемый объем испарений
Предприятие находится в районе затопления	и Наводнение или Естесгроип.п1 ход событий
Незащищенное хранение
Повреждение «рыши или Дождь или сгеш
Открытая площадка
Несоответствующая или Размывание или Другие водные процедура источники

Нормальное использование воды для мытья

Ошибка или Переполнение

водного резервуара

Управление отказом

Ошибка при заказе или Ошибка при поставке или Неправильное изделия изделия хранение/

использование

Ошибка при поставке изделия
Оимбка при заказе или Неудовлетворительная изделия поставка высококачественного изделия
Загрязнение при транспортировании
Производственная ошибка
Оимбка человека или Несоответствующий выбор места хранения
Несоответствующая маркировка изделия
Несоответствующая маркировка, обозначающая место хранения

оборудовала, находящегося поблизости (эффект домино)

Ошибка человека. или Падение контейнера или Другое случайное управлявшего загрязнение

контейнером

Препятствия на пути

Опасное движение

Несоответствующее или Утечка из малого или плохое обслуживание контейнера

Воздействие

или Неправильное или Контакт с хранение, присутствие горючими

несовместимых веществами

реактивов в месте в месте

хранения хранения

Утечка из малого контейнера

Нормальная ситуация или Восстановитель —

часть хранящихся на складе хи!мческих веществ (органический пероксид)

КСб. КС7 Богьшая трещина а юрпусв/обшиеке ww КС8. КС9 Утечка из трубопровода

Чрезмерная скорость или Резервуар потока жидкости в системе заполнен сверх

(ошибка человека в управле- допустимого уровня нии процессом)

Переполнение или Внутрен- иги Большая резервуара создает нее трещина

сверхдавление сеерхоэв- или

ление утечка из

трубопровода

Нарушение вазо- или энергоснабжения

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Другая ошибка человека

Нормальная ситуация или Резервуар

максимально

заполнен

Неправильная ситуация (ошибки, отказ)

Огнеопасная или и Внутреннее

взрывчатая смесь внутри сгорание/взрыв

резервуара

Исто¹ и рве воспламенения

Неправильно введенное или Необратимая вещество реакция

Вещество введено в несоответствующей форме

Общество введено в неправильном соотношении

Совокупность

неисправностей

Первичное охлаждение/ контроль реакцм* прошли неудачно

Вещество введено сгьеиком быстро

Резервуар переполнен

Охлаждение проходит или Повышение неудачею температуры

Внешнее нагревание

Внезапная блокировка осадка

Перемещение содержимого внутри резервуара вызывает избыточное давление

или В резервуаре не происходит смешивания

Чрезвычайные обстоятельства, обусловленные процессом, приводят к сбою и/ы отказу системы смешивания
Нарушение водо- или энергоснабжения
Ошибка человека
Ошибка в концепции
Инсталляционная ошибка
Отказ команды
Верхний слой охлаждается и быстро испаряется	или Разл»к мо в температуре между слоями (температурная инверсия)
Низшие спои быстрее
нагреваются
Заполнение сосуда
Предусмотренное натчие	или Присутствие воды и
	в трубе
Загрязнение
Дефект при нагревании	или Низкая
	температура
Холодная логрда

Замораживание и расширение в жидкой

стад»*

Блокировка в трубопроводе ниже по течению

Не удается регугыроватъ давление

Чрезмерные причины, созданные процессом

Необратимая реакция создает сверхдавление

Вещество введено в несоответствующей форме

Вещество введено в неправильном соотношении

Совокупность отказов

Первичное охлажденив/контроль прошло неудачно

Необходимые и достаточные причины

БОЛЬШОЙ объем утечки

Ошибка в концепции

Производственная ошибка

I <оыэеостио1Й или недооцененный сейоегческий риск

Ошибка в концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Нелравшъные условия использования

Производственная ошибка

Инсталлгщионная ошибка

Неправильная команда и/или сигнал контроля

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Преднамерен нов неповиновение

Злонамеренное

вмешательство

Ошибка при манипулировании

Другая ошибка человека

Ошибка в концепции

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Неправильная команда и/или сигнал контроля

Прекращаемо

водоснабжения

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Ошибка передачи

Преднамеренное

неповиновение

Злонамеренное

вмешательство

Ошибка при манипулировании

Нагреватель работает недостаточно хорошо

Эндотермическая реакция

Ошибка человека (например, при регулировании температурного режима)

Загрязнение через водород

Несоответствующий или материал

Неправильно проведенная сварка

Несанкционированная

сварка

11агремние.

сопровождаемое быстрым охлаждением

Злонамеренное вмешательство
Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Преднамеренное или Воздействие неповиновение во время транспортирования и обработки
Ошибка человека
Ошибка человека или Падение объекта

Огненная ракета (эффект домино)

Падение элемента структуры (эффект домино)

КСб. КС7 Средняя трещина а корпусе/обшивхе пгы КС8. КС9 Утачка из трубопровода

Ошибка человека: открыт не тот клапан

Неправильная инструкция.

да чая другим оператором/сотрудником

Неправильная или несоответствующая процедура

Неправильная или недостаточная информация от другого оперэтора/сотрудника

Достоверная информация или неправильно истолкована оператором

Неправильное представленью о проведении процедуры

Ошибка человека: клапан или открыт не в нужную сторону

Ошибка человека: открыт не тот клапан

Изделие подвержено коррозии

Источник электроэнергии

Напряжение связано с возникновением коррозии

Несоответствующий

материал

Недостаточная игм плохая защита

Режим течения способствует эрозии

Внешнее трение с эрозийным материалом (пыль)

Продолжение таблицы 2

Нежелательное событие	Д стальные прямые премины	Прямые причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес кое событие
Другая ошибка человека	и Контроль (управление) остановки потока не доступен
Недостаток в информации ведет я заыедлетю действия
Несоответствующее иг или плохое обслуживание
Контроль (управление) остановки потока не доступом
Ошибка оператора или Контроль (управление) остановки потока используется неправильно
Неправильная информация относительно потока затрудняет контроль (управление)
КС6. КС7 Малая трещина в корпусе/обидовке или КС8, КС9 Утечка из трубопровода
Высококачественный или Внутреннее трение или Эрозия или Деградация материал, но нуждающийся с эроэмным механических в обработке материалом свойств ведет к неспособности выдерживать высокое давление	Малая трещина в корпу-се/об-шивке или утечка из трубопровода
Высококачественный материал, но нуждающийся е очистке			Малый размер утечки
Высококачественный материал, пострадавший, например, из-за коррозии (плохое обслуживание)
Поток жидкости имеет или Режим течения слишком высокую скорость способствует возникновению эрозии
Турбулентность

Нежелательное событие	Деталь» ые	Пряные причины	Необходимые	Критичес-
	прямые пряжимы		и достаточные	ХОР
			Пр«Ч»НЫ	событие
Ошибка в концепции или Внешнее трение
	с эрозийным материалом (пыль)

Инсталляционная ошибка

Эрозийный материал привнесен из окружающей среды (пыль, песок)

Нормальная ситуация

Ошибка в концепции или Окружающая среда или Коррозия

способствует

возникновению

коррозии

Инсталляционная ошибка
Несоответствующее или плохое обслуживание
Эффект домино (побгыэости утечка коррозийного продукта)
Окружающая среда способствует возникновению коррозии (море, согъ)
Нормальная ситуация или Издегме. подвергшееся коррозии
Загрязнение из-за ошибки человека
Загрязнение по другой причине
Ошибка в концепции или Историк электроэнергии
Несоответствующее или плохое обслуживание
Инсталляционная ошибка
Производственная ошибка
Ошибка в концепции или Воздействие способствует возникновению коррозии

Нежелательное событие	Детальные прямые прячини	Пряные причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес кое событие
Ошибка человека и (тепловая защита удалена, ошибка в регугмровании заданной температуры)	ли Внешние причины иг (пе*ъ. нагревательною котгы)	1и Тепловое ослабление (снижение эластичности или предела прочности при сжатии из-за повышения температурного режима)

Ошибка в концепции (недостаточная защита, несоответствующий материал)

Инсталляционная ошибка

Несоответствующее или плохое обслуживание (не поддерживается управление температурным режимом)

Неправильная гамаков и/игм сигнал контроля (несоответствующий температурный контроль)

Неправильный сигнал датчика

Ошибка человека или Внутренние причины (например, ошибка при (перегрев

регугыроеагми общего содержимого)

температурного режима)

Инсталляционная ошибка

Неправильная юмакаа и/игм сигнал контроля

Неправильный сигнал датчика

Ошибка в интерпретации

Нарушение водоснабжения

Ошибка проекта (неправильно усганоележая система, несоответствующий материал)

Произеодствемоя ошибка

Несоответствующее или плохое обслуживание

Ошибка проекта или Растворитель или Другое химическое (несовместимость воздействие

материала и растворителя) на оборудование

Несоответствующее или плохое обслуживание
Производственная ошибка
Инсталляционная ошибка
Ошибка человека
Загрязнение изделия
Оимбка проекта или Другие химические (несовместимость вещества материала и химжатов)
Несоответствующее или плохое обслуживание
Производственная ошибка
Инсталляционная ошибка
Ошибка человека Загрязнение изделия

Ошибка проекта или Прямое освещение или (несоответствующий ультрафиолетового

материал или защита) светочувствительного

материала

Несоответствующее или плохое обслуживание

Произведет вешая ошибка

Инсталляционная ошибка

Ошибка проекта или Другое фкмческое (несоответствующий воздействие

материал или защита)

Несоответствующее или плохое обслуживание

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка

Нежелательное событие	Детальные прямые прячини	Пряыые причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес кое событие
КС10 Катастрофический прорыв
Чрезмерное перемещение жидкости в системе партю* (человеческий фактор, нарушение водоснабжения или неправильная команда)	или Заполнение резервуара свыше нормального уровня	Переполнение ила резервуара создает сверхдавление	4 Внутрен- ил нее сверхдавление (жидкость)	и Катастрофический прорыв

Недостаточная вместимость системы партии (ошибка в проекте, плохое обслуживание)

Нарушение водоснабжения

Блокировка внутри резервуара ведет к переполнению непрерывной системы (плохое обслуживание, неожиданная реакция)

Блокировка выхода ведет к переполнению непрерывной системы (плохое обслуживание, неожиданная реакция)

Несоответствующее или или Жидкости поступает и Насос создает сверхплохое обслуживание ботъше. чем вытекает давление

(неадекватная замена)

Неправильная команда и/или сигнал контроля
Нарушение водоснабжения
Нетравильный сигнал датчика
Ошибка в интерпретации
Ошибка передачи
Другая ошибка человека
Нормагьиая ситуация	или Резервуар заполнен по максимуму

Нестандартная ситуация (ошибка, отказ)

Огнеопасная смесь внутри и Внутрежее и Сгорание/взрыв

сгорание>’взрыв создает сверхдавление

Источник воспламенения

Введено или Необратимая или Необратимая

несоответствующее реакция реакция создает

вещество сверхдавление

Вещество введено в неправильной форме
Вещество, введенное е неправильном соотношекии/порядке. препятствует смешению
Не удается произвести первичное охлажден ие/хонт роль реакции
Вещество введено слииисом быстро
У резервуара. или Жидкость зэполюша и Тепловое расширение заполненного в весь резервуар жидкости создает соответствии с проектом. сверхдавление заблокированы входное и выходное отверстия
Резервуар переполнен	и Повышение температуры
Нет возможности иг произвести охлаждение Нагрев происходит из внешней «~р«л>ч
Быстрое закрывание или Внезапная блокировка и Обратная волна клапана создает сверхдавление
Внезапная блокировка осадка

и Резкое

опрокиды ваяй е резервуаров создает сеерхдавленив

Несоответствующее или Не происходит или плохое обслуживание смешения

в резервуаре

Чрезмерные условия необходимо учитывать, иначе произойдет отказ системы смешивания

Нарушение водоснабжения

Оиибка человека

Ошибка в концепции

Инсталляционная ошибка

Отказ команды

Испаряющийся верхний или Разливе

слой в температуре между

слоями

(температурная

инверсия)

Нагревается низивш слой

Залолнетв резервуара

Блокировка трубопровода ниже по гечемео
Не удается отрегулировать давление
Несоответствующее или или Утечка/прорыв Внутренний плохое обслуживание источмьса источюк высокого внутреннего высокого давления создает давления, например сверхдавление парового эмвееюсэ
Чрезмерные причины, созданные процессом	ли Неправильная или Внешний источник процедура связи высокого давления является причиной сверхдавления
Оимбка человека и
Неправильно разработанная процедура
Преднамеренное или Источники не должны неповиновение быть соединены
Ошибка человека
Вещество ведаемо или Неконтролируемая Необратимая неправильно реакция реакция создает сверхдавление

Внутреннее сгорание/взрыв

Сгорание/азрыв

создает

сверхдавление

Взрыв пыли создает или Внутреннее саерхдавление сверхдаеле-

ние (твердый материал)

Участок перегрева

Трение

Нормальные условия или Тело неустойчиво хрэнения/ислольэования неустойчивого тела

Тепо потеряло устойчивость

из-за физических условий

Тепо потеряло устойчивость из-за несовместимости химических реакций

Неустойчивое тело использовано не по назначению/ несоответствующие условия хранешя

Нежелательное событие	Детальные	Прямые причины	Необаоаимые	Критичес-
	прямые прячини		и достаточные	мое
			прячикы	событие
Высокая температура или Превышено состоите
	стабильности
Воздействие
Трение
Ошибка в концепции или Естественные	Перегрузка	Чрезмерное
(недостаточное облегчение	причины (снег. лед.	внешнее
или уменьшение веса)	вода, ветер)	напряжение

Инсталляционная ошибка

Несоответствующее или плохое обслуживание

Ошибка в концепции или Землетрясение Большие колебания

(установка амплитуды

в сейсмической зоне риска)

Неизвестный или недооцениваемый сейсмический риск

Несоответствующее или Низкий уровень или Ломкая структуре или Ломкий

обслуживание упругости материала разрыв

(неадекватная замена)

Оимбка проекта

Производственная ошибка

Инсталляционная ошибка (использование несоответствующего материала)

Ошибка при поставке материала

Холодная погода или Низкая температура

Нагреватель не функционирует

Эндотермическая реакция

Ошибка человека (например, в регулировании температурного режима)

Неправильная команда или сигнал контроля

Неправильный сигнал датчика

Нагревание

сопровождается быстрым охлаждением

Злонамеренное вмешательство
Ошибка при манипулировании
Другая ошибка человека
Преднамеренное или Воздействие при неповиновение транспортировании и обработке
Ошибка человека
Ошибка человека или Падение объекта
Падение объекта из-за колебамы или по другой причине
Большая вибрация или Воздействие через амплитуды элементы структуры
Другая причта

Нежелательное событие	Дета п*«ые прямые прмчяиы	Прямые причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес- ю« событие
	Огненная ракета (эффект домино)
Падение элемента структуры (эффект домино)
КС 11 Разрушение сосуда
Холодная погода и	ли Уменьшение Уменьшение или температуры давления из-за уменьшения температуры	Понижен- игы нов давление (давление ниже допустимого предела)	Круше ние судна

Нагреватель не функционирует

Экзотермическая реакция

Ошибка человека (например, при регулировании температурного режима)

Нарушение евро- иты электроснабжения

Неправильная команда или сигнал контроля

Неправильный сигнал датчика

Оиагбка передачи

Нормальная ситуация

Холодная погода или Уменьшение Уплотнение

температуры ниже точки росы

Нагреватель не фумсциомтрует

Эндотермическая реакция

Ошибка человека (например, при регул ирооаии температурного режима)

Нарушение еодо- или эпеггроснабжения

Неправильная команда или сигаал контроля

Неправильный сигнал датчика

Ошибка передачи

Нормальная ситуация

Несоответствующее или Адсорбция (например, или плохое обслуживание активированным

ведет к загрязнению углеродом илы другим

газом, поглощающим реакцию, исключая поглощение аммиака вводе)

Ошибка в кощвгции ведет к контакту с химически актившм веществом (загрязнение)

Произведет вешая ошибка ведет к контакту с химически активным веществом (загрязнение)

Инсталляционная ошибка ведет к контакту е химически активным веществом (загрязнение)

Неправильная команда и/или сигнал контроля (управления) ведут к контакту с хикае тоски актившм веществом (загрязнение)

Другая ошибка человека ведет к контакту с химически активным веществом (загрязнение)

Нормальная ситуация

Ошибка человека или Быстрый выброс Быстрый выброс

из резервуара

Неправильная команда или сигаал контроля

Нежелательное событие	Дета п*«ые прямые прычяиы	Прямые причины	Необходимые и достаточные врмчииы	Критичес* и« событие
Неправильный сигнал датчика Ошибка передачи Нормальная ситуация
КС12 Разрушение крыши
Холодная погода и	ли Уменьшение Уменьокн мо или температуры давления из-за уменьшения температуры	Понижен- ип* нов давление (давление ниже допустимого предела)	Разруше ние крыши

Нагреватель не функционирует

Эндотермическая реакция

Ошибка человека (например, при регулирован»** температурного режима)

Нарушение еодо- иш яп«мгтрплияАж»ыия

Неправихъная команда или сигнал контроля

Неправильном сигнал датчика

Ошибка передачи

Нормальная ситуация

Холодная погода или Уменьшение Уплотнение

температуры ниже точки росы

Нагреватель не фумсциожрует

Эндотермическая реакция

Ошибка человека (например, при регулировании температурного режима)

Нарушение еодо- или эпеггроснабжения

Неправильная команда или сигаал контроля

Неправильный сигнал датчика

Ошибка передачи

Нормальная ситуация

Несоответствующее или Адсорбция (например, или плохое обслуживание активированным

ведет к загрязнению углеродом илы другим

газом, поглощающим реакцию, исключая поглощение аммиака вводе)

Ошибка в кощвгции ведет к контакту с химически актившм веществом (загрязнение)

Произведет вешая ошибка ведет к контакту с химически активным веществом (загрязнение)

Инсталляционная ошибка ведет к контакту е химически активным веществом (загрязнение)

Неправильная команда и/или сигнал контроля (управления) ведут к контакту с хикае тоски актившм веществом (загрязнение)

Другая ошибка человека ведет к контакту с химически активным веществом (загрязнение)

Нормальная ситуация

Ошибка человека или Быстрый выброс и Быстрый выброс

из резервуара

Неправильная команда или сигаал контроля

Нежелательное событие	Детальные прямые пр«чини	Пряные причины	Необходимые и достаточные причины	Критичес кое событие
Неправильный сигнал датчпсэ
Ошибка передачи
Нормальная ситуация

УДК 658.562.012:006.034 ОКС 03.100.50 Т58

Ключевые слова: риск, проект, оценка, менеджмент, критические события, «песочные часы», вероятность критического события, частота критического события

Редактор А Д Чайка

Технический редактор £. В. Бвспрозванная Корректор В. Г. Гришунина Компьютерная верстка 3. И. Мартыновой

Сдано в побор 14.062014. Подписано а печать 23.09.2014. Формат 60х64’/_в. Бумага офсетная Гарнитура Лриал Печать офсетная. Уел. печ. п. 9.30 Уч -над. п, 8.70. Тираж 95 эк». Зак. 1290

•ГУП «СТАНДАРТИИФОРМ». 123995 Мосжаа. Гранатный пер.. 4. www posbnfo ru infoQ90sU1fo.ru

Набрано я отпечатано а Калужской типографии стандартов. 246021 Калуга, у», Московская. 256